J-BREATH 連載講座

J-BREATH第76号 2015年2月号掲載

第８回　COPDについて広く深く知ってもらうために

 
　前回はCOPDについて、どのようなときに病気を疑うか、病気の経過はどうなるのか、COPDと一緒に起こってくる病気にどのような種類が多いか、などアウトラインをお話ししました。今回からはさらに詳しくお話しします。
　COPDは呼吸器の病気の一部に過ぎませんが詳しくお話しする理由があります。呼吸器の病気の多くは長年の経過をたどる慢性病ですがその中でCOPDはもっとも研究が進み、科学的なデータが揃っているからです。例えば気管支拡張症という病気も古くから知られる慢性病ですがその研究は遅遅たる歩みで、新しい研究成果は時おり発表される程度です。治療法については私が学生だったころと大きな違いはありません。進歩の具合はCOPDの研究論文の数に表れています。
　図１は、英文論文として発表された数を年ごとに調べたものです。英文論文は公平な第三者が覆面で批評するシステムになっていますから、親しい間柄であっても科学の進歩のために公平を期すという考え方で発表されています。他方、日本から発表された論文は依頼され執筆するものが多くなっており、あまり厳しい批評を入れないのが一般的です。とはいえ、日本語の論文の発表数の多さには驚かされます（図２）。英文論文は年を追うごとにゆっくり、しかし確実に増えています。他方、日本語論文の方は、かなりの波がみられ2007年以降は頭打ちのようにみえます。日本では看護師や理学療法士の人たちの論文がかなり含まれていることもユニークな点です。医療は患者さんを診察する臨床医グループ、研究を深め新しい治療法を考えていく研究者グループ、医学生や看護師など他の職種の教育にあたる教育者グループのバランスがとれていて初めて進歩があります。私たちのクリニックには欧米人のCOPDの患者さんが受診しています。欧米の患者さんを診察していて思うことは日本人のCOPDは欧米の患者さんとは同じではない、たぶん、薬の使い方もかなり違うはずだということです。体の大きい欧米人と日本人では１回に投薬する量もかなりの隔たりがあります。日本人の病気は日本人の研究者の手で方向性を決めていかなければなりません。日本人の研究者の間で日本人に合ったCOPDの治療法を確立していかなければなりませんが、そのために若い研究者を育てていかなければならない。責任を感じています。
 

 

図１：英文で発表されたCOPDに関する論文数の変化
　10年ごとにほぼ倍に近い論文が世界で発表されている。

 

 

図２：日本語で発表されたCOPDに関する論文数の変化
　海外の論文に負けないくらいの発表がある。2007年ごろからやや頭打ちの傾向がみられる。

 

進んできた研究

 
　COPDは肺気腫、慢性気管支炎をひとまとめにして呼ばれるようになった病気です。10年あまり前に国際的に一致した名称で呼ばれることになりました。新参者に近いと思われるかも知れませんがここに至るまでに長い歴史と紆余曲折がありました。
　なぜ急に動き出したか、疑問に思われるかも知れませんが理由はずばり、治療に使われる薬が急に増えてきたからです。世界の製薬企業が、患者数が突出して多いこの病気に一斉に目を向けるようになったからです。一つの新しい薬が開発され、それが使われるようになるまでは10年あまりの月日と数百億円かかるのが普通と言われています。ノーベル賞を受賞した山中伸弥先生のiPS細胞の研究を進めるために今後10年間で1,000億円の研究費の予算が組まれることが報道されました。確かに巨額ですが、これとて新薬の３種類分くらいに相当する研究費にしか過ぎません。産業界と研究者グループが互いに協力しなければ研究が進んでいかない理由がここにあります。薬は治そうとする器官の細胞の、どの場所にどのような機序で効果を示し、適正な使用の量はどのくらいであり、しかも起こる可能性のある副作用について十分、調べられて初めて使っても良いというお墨付きが出ます。この全ての過程に膨大な研究費が必要となるのです。
 

患者さんだけが苦しむのでない

 
　COPDは、肺が広い範囲にわたり正常な構造が壊れてしまい、その結果、歩くときなどに息が苦しくなる病気です。壊れた臓器を元に戻すことはできない、しかもCOPDはタバコ病と言われるくらい原因がはっきりしている、全ての人が禁煙すれば病気も起こらなくなる、そもそも自業自得で起こった病気ではないか、その治療に保険で支えられている医療費を多額に使うのはおかしいのではないか、多くの医師たちの意見はだいたい、こういうものでした。いま困っている人たちが新しい薬で楽になればよいではないか、治療をしなければ入院を繰り返し、さらにお金がかかることになり、家族も疲弊状態となり、その結果、働いている人たちが仕事を止めなければならない人も出て、結局、社会全体が疲弊していくことになる。
　他方、患者さん側の悩みは、病気をはっきり分かりやすく説明してくれる医者がいない、近いところに専門医がいないので受診するにはわざわざ遠くまで行かなければならない、遠いところは自分一人では行けない、病院の待ち時間は長く、行ってもどうせ３分間診療でいつも通りの薬を処方してくれるだけ、家族にも大きな迷惑をかけているし、経済的な負担も大きい。息が苦しいので友人たちが遊んでいるような会にも出かけられない、と鬱鬱とした気分は次第につのってゆくのです。眠れないだけでなく、食べられないようになる、痩せてくる、さらに息切れは強くなり外出もままならない状態になってしまう、と。
 

どのくらい知られているか

 
　一般社団法人のGOLD日本委員会は毎年、暮れに１万人の人たちを無作為に選びインターネットによるアンケート調査を行っています。男女が同数で、20歳台から60歳以上の世代まで10歳きざみで同数を選んでいます。2014年12月に行われた調査結果を2009年からの調査と比較したものがCOPDの認知度調査です。図３は、「あなたはCOPDという病気を知っていますか？」という問いに対し、「どんな病気か良く知っている」「名前は聞いたことがある」「知らない」のうちどれかを尋ねた回答です。2014年の時点でもどんな病気かよく知っていると答えた人は全体の9.1％に過ぎません。調査を始めた2009年は5.1％でしたから倍近くになっていますが、最近の３年間は微増にしかすぎません。名前は聞いたことがあるというという人はこの倍くらいいますがCOPDという病気が一般に広く知られる病気とはとても言えないことが分かります。
 

 

図３：COPDという病気が一般にどのくらい知られているかを調べた統計
　一般社団法人GOLD日本委員会が毎年12月にインターネットを使った調査を行っている。男女、各5,000人ずつ、20歳台から60歳台まで各1,000人ずつを調査した結果を示す。直近の2014年12月では、どんな病気か良く知っている9.1％、名前は聞いたことがある20.9％、両者を合わせ認知度は30.1％であった。過去３年間はほとんど増加がないまま経過している。誰から聞いたかという質問ではテレビからが多く、次いで医師や医療関係者から聞いたと回答している。

 

呼吸のメカニズム

 
　COPDを説明するためにまず呼吸器の構造についてお話しします（図４）。私たちは鼻や口から空気を吸うわけです。気管を経て気管支の細いところに空気が入り、肺胞に至ります。ここで酸素を取り入れて二酸化炭素を外に出す、これが呼吸器の大まかな構造です。しかし、一見、気づくことは私たちの体は限られた容積の中に無駄なくなんと多くの臓器が詰まっているのかということです。無駄な空間がない。実は肺という臓器は脳や、鼻、咽頭、心臓、横隔膜という臓器と密接に関わっており、それぞれの臓器の不具合が病気と関わっていることも治療を難しくしている理由です。
 

 

図４：呼吸器に関わる臓器を示したもの
　鼻や口から吸った空気は気管を経て肺に達する。肺の中では酸素を取り込み、二酸化炭素を外に出す働きがある。

 
　肺という臓器は内臓でありながら外にそのまま開放しています。これは便利なのですが、ウイークポイントでもあります。便利だというのは空気が入ってくる、そして空気が入ってきた気道を使い出ていく、空気が出ていくことを利用して私たちは喋ることができるわけです。人間が進歩したのは二足歩行と、会話ができること、すなわちコミュニケーションをはかることができることだというふうに言われますが、息を吐くときに声帯を震わせることで私たちは喋ることができるわけです。心臓は自動的に動いているわけですが、肺という臓器は、実は手動と自動とが交互にできます。つまり、呼吸を止めようと思えば簡単に止めることができるわけですが、心臓は勝手に止めることはできません。心臓と肺とは隣り合わせになっていながら、働きというか動きがまるで違っているということです。咽頭も単なる空気を通す管ではありません。鼻も外の空気を暖め加湿して肺にやさしい空気を送り込む働きがあります。
　肺そのものは、自分で動くことはできません。胸郭と呼ばれる提灯の中のような構造の中に肺が入っており、この一番下のところを構成するのが横隔膜です。横隔膜が下げられるとその隙間のところ、胸腔の陰圧が強くなり、肺が中で膨らんでくれます。しかし、縮むのは、横隔膜の下げる力がなくなると肺は胸腔の中で自分の力で縮んでくれます。COPDは自然に肺が縮んでいくのが障害される病気でもあります。このように鼻から肺にいたる呼吸器系は繊細で不思議な臓器です。不思議な構造を使って私たちは呼吸をし、いのちをつないでいます。
 

COPD肺の模型

 
　患者さんに短い時間にCOPDを説明するのはとても難しい仕事です。そこで10年以上前、私は業者に依頼して肺の剖検、すなわち解剖した写真のカット面をそのまま粘土で作ることを思いつきました。患者さんにCOPDという病気を説明するにはこれが一番わかりやすいのです。今でも私は患者さんに説明する際には使っています（図５）。COPDになった図の右側の肺（実際の患者では左肺）は真っ黒になっていて穴ぼこになっています。他方、図の左側の健康なタバコを吸わない人は綺麗です。壊れたところは肺気腫と呼ばれています。病気の名称では壊れ方に関係なく、痰の多い状態が数年間続く状態は慢性気管支炎と呼ばれていました。肺気腫と慢性気管支炎と一つの病気を二つに分けて呼ばれてきました。これは誤解されやすく、また研究もやりにくい。ある医者は「あなたは肺気腫ですよ」と言うし、別の医者は同じ人を診て「あなたは慢性気管支炎ですよ」と言う、これは実は日本だけではなくて世の中全体が混乱していました。2001年、WHOが国際的に病名を統一しようということになりました。COPD、これはChronic Obstructive　Pulmonary Diseaseの略語ですが、COPDと呼ぼうとなったわけです。これがまたわかりがいいかというと、かえってわかりにくくなったような感じです。日本語にすると慢性閉塞性肺疾患という長い名前になって、むしろ昔の名前のほうがわかりやすいのではないかとも言われます。
 

 

図５：COPD肺の模型
　左側の肺は健康な肺の断面図を模型としたもの、右側は肺気腫。黒く染まり肺胞が広く壊れて穴ぼこ状態となっている。

 

研究の歴史

 
　COPDの研究のスタートは18世紀初頭までさかのぼることができます。肺気腫という病気に気づいたのが最初でした。肺気腫とは、肺が広い範囲で壊れている状態を表現する病名です。最近では胸部のCT撮影の技術が格段に向上したので肺の精緻な構造が、それこそ肺を開いて目で確かめるよりはるかに正確に確かめることができるようになりました。CT以前には亡くなった人の肺を解剖で確かめ肉眼でみて肺が壊れていることを確認するしか方法がありませんでした。昔の臨床医は自分が診てきた患者さんを最後は自分の目で確かめるという方法をとっていたのです。肺気腫という名称はラエンネックによるものです。18世紀初頭のことです。ラエンネックは聴診器を発明した人としても知られています。しかし、COPDの研究はその後、150年余りストップした状態が続きます。
　1960年に近いころ、動き始めたのはチバ・ゲスト・シンポジウムという専門家グループの会議が最初でした。イギリスの研究者が中心でした。当時、イギリスでは郵便配達人が息切れやセキ、痰がもとで休む人が多くなってきており休職扱いにする基準が必要になったと言われています。基準は慢性気管支炎と呼ぶ病気をどのように定義するかというものでした。慢性気管支炎はセキと痰が多く少なくとも２年間以上、続き、また毎年、３ヵ月間以上、症状が続く状態と定義されています。他方、米国ではほぼ同じような病気を肺気腫と呼んでいました。肺気腫はラエンネックが名付けたように肺が広い範囲で壊れている状態を意味します。ロンドンの気管支炎、シカゴの肺気腫。両者がその典型的な患者さんを持ち寄り話し合った結果、同じ一つの病気を表していることが分かりました。その時点では互いに納得できる共通の病名は決まっていませんでした。そこで適切な病名が決まるまでの暫定案として浮上してきたのがCOPDという病名でした。COPDの名称は戦後の英米の団結力の強さを反映したものともみられます。COPDは英国学派によるものという意味で英国学説とも呼ばれます。
 

反旗をひるがえしたオランダ・グループ

 
　オリー教授は1964年、当時35歳、オランダの大学の教授でした。彼の説では喘息、慢性気管支炎、肺気腫は実はルーツを共通にする一つの病気だ、というのがその主張です。彼の命名は英語ではChronic non-specific lung disease（CNSLD）、邦訳すれば慢性非特異的肺疾患。その説はオランダ学説と呼ばれ、その孫弟子たちによる論争がいまでも続いています。論争どころか、COPDの患者さんの一部は喘息に近いのではないかと、オランダ学説を支持する論文が多数出てくるようになりました。オランダ学説と英国学説の違いを図６に示しました。この考え方は次のようなものです。幼少時などに頻回にカゼをひいて気管支炎をくりかえす（気道感染の繰り返し）と喘息のようなアレルギー性の体質がある人にタバコや、大気汚染、職業的な曝露が起こると一部の人で痰が多くなりゼイゼイする人が出てくる。これが数年にわたり続くと気管支の壁は狭い状態が続くようになり、苦しくなる。
 

 

図６：オランダ学説と英国学説の違い
　英国学説では気道感染の繰り返しが主な原因としている。他方、米国学派はタバコこそが主原因であるとみなしている。これに対しオリー先生の学説（オランダ学説）は喘息、COPDは区別できないことがある、と主張する。最近ではオランダ学説を有力視する研究が多いが、他方、英国、米国学説を支持する研究成果も多い。

　実は、両学説の違いは学問的な論争にとどまらず実際の診療現場では最近になって大変、重要な問題点となっています。喘息の治療では大切な薬は吸入のステロイド薬です。喘息については別稿で詳しくお話ししますが、吸入ステロイドが使われるようになり患者さんの治療は各段に進歩しました。喘息で亡くなる人が減ったというデータがはっきりそれを証明しています。いまや喘息の治療の主役が吸入ステロイド薬であることを疑う医師はいません。COPDの一部が喘息に近いなら吸入ステロイド薬が効く人がいることになり朗報です。
　オリー教授はオランダ学説の大御所ですが失礼ながらとっくに物故されたと思いこんでいました。1999年、米国のアスペンで開催された小さな学会でオリー教授を紹介された時、ご健在だと知りとても驚きました。その時、一緒に撮った写真が図７です。昨年の暮れに米国にいる看護師をしている古い友人、ルイーズ・ネットさんが送ってくれたものでこんな写真があることは私も知りませんでした。オリー先生は数年前、亡くなられたことを聞きました。その学会の最後の講演は、小さな弱弱しい声でしたが、オランダ学説がなおも健在でありその論争が続いていることを話し、若い世代に今後の研究をゆだねるとお話しされたのがとても印象的で心から感動しました。
 

 

図７：オリー先生と筆者
　1999年米国での学会で。撮影はルイーズ・ネットさん。

 

COPDを構成する病気

 
　このようにしてCOPDの大枠が決まりました。現在、COPDという病気はいくつかの異なる病気から構成されていると考えられています。図８はそれを示します。慢性気管支炎と肺気腫の両方を含み、かつ気道と呼ばれる気管支の中を空気が流れにくくなった状態、気流閉塞あるいは気流障害と呼びこれをCOPDと定義します。注意して頂きたいのはこの中に喘息が含まれていることです。COPDの患者さんではセキや痰が多くて困っている人、坂道や階段を上るのが苦しくて日常生活に不自由を感じている人、長い間、喘息の治療を受けていて治療効果があまり上がっていなくていつも息苦しい人、がCOPDに相当することになります。
　COPDの治療が難しいのは、それぞれに違う環境で生活してきた患者さんがこの図のどれに相当するかを見抜かなければならないということです。区別するために詳しく話を聞き（問診）、診察をし、検査の結果を通して一人ひとりの病気に対し一番適切な治療法を組立てていかなければなりません。治療を始めるときに区別がつく場合もありますが、治療をしながら経過をみて判断できる場合も少なくありません。
 

 

図８：COPDを構成する病気
　肺気腫、慢性気管支炎、喘息が互いに重なりあっている状態を示している。四角で囲んだ部分が肺機能検査で「閉塞」を示す部分。COPDは多彩な病気から成り立っていることが分かる。番号の８では慢性気管支炎、肺気腫、喘息の３つが重なり合っている。これに対し、番号の５では肺気腫と慢性気管支炎が重なった状態を示している。

 

COPDの原因

 
　COPDはタバコ病とも呼ばれます。COPDの患者さんに聞くと９割以上が昔、タバコを吸っていた、あるいはいまも吸っているという人です。タバコが最大の原因であることは間違いありません。しかし多くの喫煙者の中でCOPDになる人は15％ぐらいだろうと言われています。なりやすい人がいるのです。残念ながらどの人がなりやすいか、あらかじめ予見する方法は今のところありません。しかし、私が毎日の診療を通じて感じるのは両親や兄弟の中にCOPDや喘息の患者さんを持つ人が多いことです。父親が肺がんで亡くなったという人ではその背景にCOPDがあった可能性があります。
　現在、知られているCOPDの原因は多岐にわたっています。タバコでは受動喫煙が原因となりうることが分かっています。職業で粉じん曝露が続く人や大気汚染が問題です。しかし屋内が必ずしも安全とは言えません。煙や粉じんが舞うような状況は室内であろうと危険なことは変わりありません。タバコなど汚れた空気でCOPDがおこるであろうことは容易に想像できます。しかし、最近では新しい原因を示唆するデータが発表されてきています。